Les politiques dures des États laissent entendre que non – mais que disent les études ?
Certaines de mes amies ont des enfants et d’autres fument de l’herbe. Parfois, elles font les deux – et il n’y a pas longtemps, une amie m’a demandé s’il était prudent de fumer pendant la grossesse.
J’ai dû faire des recherches et je lui ai dit que je lui répondrais le lendemain. Cela m’a pris beaucoup plus de temps : En effectuant ce que je pensais être une recherche rapide dans une base de données de littérature médicale, j’ai trouvé une foule d’études sur le sujet – à l’heure où nous mettons sous presse, en fait, exactement 420 articles scientifiques sur les résultats de la grossesse liés au cannabis. Plus surprenant encore, ces études pointaient dans différentes directions – elles ne tournaient pas autour d’une vérité univoque et, en fait, nombre d’entre elles se contredisaient les unes les autres.
J’ai ensuite découvert quelque chose d’encore plus surprenant : De nombreux États, y compris ceux où l’herbe est légale, punissent sévèrement les Américains qui consomment du cannabis pendant leur grossesse, souvent en autorisant les tribunaux et les organismes de protection de l’enfance à accuser les parents de maltraitance ou de négligence à l’égard des enfants. En outre, de nombreux États – pas nécessairement les mêmes – ont adopté des politiques exigeant que les prestataires de soins de santé signalent la consommation de drogues chez les femmes enceintes lorsqu’ils la diagnostiquent.
Le cannabis n’est qu’une des nombreuses drogues pour lesquelles ces politiques punitives existent : Elles s’appliquent également à toute une série d’autres substances, dont la cocaïne, la méthamphétamine et les opioïdes. Mais les femmes enceintes sont plus nombreuses à consommer du cannabis que n’importe laquelle de ces autres drogues, d’autant plus que les États légalisent de plus en plus la vente et la consommation de cette substance.
Des histoires terribles ont émergé de l’espace où la science bancale croise la législation dans une société désireuse de réglementer le corps des femmes – en particulier celui des femmes enceintes.
Mais ce sont les effets à plus grande échelle de ces politiques qui pourraient être les plus dommageables : En faisant des prestataires de soins de santé pendant la grossesse un bras armé de la loi, elles créent un climat de peur et de méfiance entre les prestataires de soins de santé prénatale et les patients.
C’est précisément là que les femmes enceintes devraient, dans l’idéal, apprendre à minimiser les effets néfastes de la consommation de drogues sur leur grossesse. Pourtant, tant les patientes que les prestataires de soins sont incités à ne jamais en parler – et la crainte d’être prises en flagrant délit peut conduire les patientes à éviter complètement les soins.
Les effets du cannabis sur les fœtus humains sont plausibles mais difficiles à prouver
Les raisons pour lesquelles les femmes enceintes consomment du cannabis sont diverses.
La plupart d’entre elles essaient de gérer les symptômes de la grossesse, le plus souvent les nausées et les vomissements, ce qui, selon environ 70 % des femmes enceintes, est la raison pour laquelle elles consomment du cannabis. Parmi les autres symptômes traités par le cannabis figurent l’anxiété, la douleur, les maux de tête, les crampes, les troubles du sommeil et le manque d’appétit.
La consommation de cannabis pendant la grossesse ne serait pas préoccupante si elle n’exposait pas le fœtus en croissance à une substance qui pourrait théoriquement lui nuire. Malheureusement, c’est le cas.
Pendant la grossesse, le fœtus reçoit des nutriments et de l’oxygène du sang de ses parents, mais seulement après avoir été filtré par le placenta, un organe temporaire qui se développe en même temps que le fœtus dans l’utérus (et qui quitte l’utérus en même temps que le fœtus lors de l’accouchement). Lorsqu’une femme enceinte consomme de la marijuana, le sang de son fœtus contient probablement de 2,5 à 6 fois moins de tétrahydrocannabinol (THC), le principal composé psychoactif du cannabis, que le sien.
Outre le THC, plus de 100 composés différents du cannabis exercent une série d’effets par l’intermédiaire du système endocannabinoïde, un ensemble de neurotransmetteurs et de leurs récepteurs disséminés dans le corps humain et animal, y compris (mais pas uniquement) dans le cerveau. Dans ce système, les composés du cannabis imitent les neurotransmetteurs naturels que les récepteurs reconnaissent normalement.
Les scientifiques ont découvert que chez les animaux, le câblage de ce système évolue différemment dans le cerveau en développement d’un fœtus s’il est exposé au cannabis in utero. Chez les rats, ces différences se traduisent par des différences de comportement chez les bébés nés de mères exposées au cannabis : Ils sont plus anxieux, moins sociables, ne se souviennent pas, n’apprennent pas ou ne prêtent pas attention aussi bien que les autres rats, et sont potentiellement plus enclins à la dépendance aux opioïdes.
« Il y a beaucoup de plausibilité biologique dans le fait que le cerveau se développe et que tous ces récepteurs différents se développent, et que l’exposition à une substance comme celle-ci affecterait ces zones du cerveau et le développement », a déclaré Katrina Mark, gynécologue-obstétricienne à l’université du Maryland, spécialisée dans les soins aux personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives.
Mais plausibilité n’est pas preuve – et depuis des décennies, les scientifiques étudient les enfants exposés au cannabis in utero pour essayer de comprendre ce qui se passe réellement.
Ce n’est pas la façon idéale de répondre à une question scientifique sur les effets d’une drogue particulière pendant la grossesse. Dans un monde sans bioéthique, les chercheurs qui se posent ce genre de questions pourraient réaliser un essai au cours duquel des femmes enceintes seraient choisies au hasard pour prendre ou non la drogue, puis comparer les résultats chez les bébés nés dans chaque groupe. Mais parce qu’il existe une suspicion raisonnable que le cannabis puisse être nocif – et parce qu’il est illégal au niveau fédéral – les chercheurs ne peuvent pas mener une telle étude sur des êtres humains.
Au lieu de cela, les scientifiques doivent se contenter d’études d’observation, dans lesquelles ils observent littéralement ce qui se passe chez les bébés nés de personnes ayant choisi de consommer du cannabis. Ces études peuvent être instructives, mais elles ne sont pas parfaites. Les personnes qui consomment du cannabis pendant leur grossesse peuvent présenter des différences importantes par rapport à celles qui n’en consomment pas. Il est difficile de savoir, à partir de ces études, si c’est l’herbe ou un facteur corrélé – santé mentale, anxiété, données démographiques – qui expliquerait les différences entre leurs enfants.
Qui consomme du cannabis pendant la grossesse ?
Environ 16 % des Américains disent fumer de l’herbe. Le pourcentage de celles qui le font pendant leur grossesse est plus faible et se situe probablement autour de 7 % en moyenne. Ce chiffre est plus élevé, entre 15 et 28 %, chez les jeunes femmes enceintes vivant en milieu urbain et disposant de faibles revenus.
Les femmes enceintes sont environ deux fois plus susceptibles de consommer du cannabis dans les États où le cannabis est légal que dans les États où il ne l’est pas (7 % contre 2,5 %).
Dans une minorité de cas – environ un quart, selon une étude – les femmes enceintes consommant du cannabis répondent aux critères d’un trouble lié à l’utilisation d’une substance, ce qui suggère que la consommation nuit d’une manière ou d’une autre à leur fonctionnement ou à leurs relations.
Ce que disent les données
Que disent donc ces études d’observation ?
La plupart des données relatives aux effets du cannabis sur les fœtus pendant la grossesse proviennent de trois grandes études d’observation qui ont suivi des enfants nés de mères entre 1982 et 2006. Les enfants nés de mères ayant consommé du cannabis présentaient des différences qui variaient en fonction de l’âge : Chez les tout-petits, la mémoire, le sommeil et l’attention diminuaient ; chez les enfants de 6 ans, l’attention diminuait, l’hyperactivité et l’impulsivité augmentaient et la concentration diminuait ; chez les préadolescents et les adolescents, la concentration et le raisonnement verbal diminuaient, la dépression et la délinquance étaient plus marquées.
De nombreuses autres études, plus modestes, ont été menées depuis, mais aucune n’a échappé aux problèmes liés à la réalisation d’études d’observation. Dans une étude réalisée en 2020 sur les études pertinentes publiées depuis le milieu des années 1980, les auteurs ont pointé du doigt la faiblesse de la méthodologie de bon nombre de ces études. En particulier, de nombreux chercheurs n’ont pas comparé les résultats qu’ils mesuraient à une norme quelconque qui tiendrait compte de l’âge et du niveau d’éducation des parents. (En d’autres termes : Et si les enfants de celles qui ont consommé du cannabis pendant la grossesse étaient nés de parents moins instruits, ce qui pourrait expliquer certaines différences ?)
Les auteurs de l’étude ont conclu que, dans l’ensemble, « l’exposition prénatale au cannabis est associée à peu d’effets sur le fonctionnement cognitif de la progéniture ». De plus, ils ont noté que même lorsque des anomalies étaient identifiées, presque toutes se situaient dans la fourchette de la normale.
Selon Mark, les problèmes liés à la conception de nombreuses études découlent des préjugés de nombreux chercheurs. « Si vous regardez les études sur les produits pharmaceutiques, elles partent du principe que l’on est innocent jusqu’à preuve du contraire, alors que les substances illicites sont coupables jusqu’à preuve du contraire », a-t-elle déclaré. « Je pense donc que nous sommes en quelque sorte préprogrammés pour penser qu’il y aura des dommages.
Le cannabis peut être plus sûr que certaines alternatives
Malgré l’imperfection des données, Mark pense que le risque de dommages au fœtus lié à la consommation prénatale de cannabis est suffisamment élevé pour recommander de ne pas en faire un usage purement récréatif.
Mais beaucoup ne cherchent pas à se défoncer. Depuis trois ans, Shonitria Anthony anime Blunt Blowin’ Mama, un podcast et une communauté en ligne visant à normaliser les mères qui fument de l’herbe. Pendant cette période, aucune mère ne lui a dit qu’elle fumait pendant sa grossesse pour se défoncer. « Au contraire, elles ont peur de se défoncer », dit-elle. « Elles se demandent ce qui est excessif. Elle explique qu’elles cherchent surtout à utiliser la plus petite quantité possible tout en gérant leurs symptômes, comme les nausées et les douleurs.
Mais là, les choses se compliquent.
L’American College of Obstetricians and Gynecologists recommande aux médecins de déconseiller aux patientes enceintes l’usage du cannabis au profit d’une alternative. Mais dans de nombreux cas, les médecins se contentent de dire : « Le cannabis est risqué, ne le consommez pas », explique Mark.
Oui, le cannabis peut présenter des risques. Mais il est possible que ces risques ne soient pas aussi graves que les alternatives.
Supposons qu’une femme enceinte utilise le cannabis comme médicament contre les nausées. Si son médecin lui demande d’arrêter, l’alternative pourrait être qu’elle reste trop nauséeuse pour manger. Cette solution comporte ses propres risques : les fœtus en pleine croissance ont besoin d’être nourris.
Ou encore, disons qu’elles utilisent du cannabis pour gérer la douleur. « S’ils l’utilisent pour la douleur et que l’alternative est l’utilisation d’opioïdes, qui ont toute une série d’effets négatifs sur les fœtus, nous devons recadrer la conversation », a déclaré Mark. Dans ces situations, nous devons poser la question suivante : qu’est-ce qui est le moins nocif ? La réponse pourrait raisonnablement être le cannabis. (Même si, dans l’idéal, une femme enceinte n’envisagerait pas de prendre des opioïdes sur ordonnance, près de 7 % d’entre elles le font, et une sur cinq en fait un usage abusif).
Les produits pharmaceutiques légaux sont parfois une option pour gérer les symptômes liés à la grossesse. Mais il y a là aussi des risques et des inconnues. La grande majorité des médicaments n’ont pas fait l’objet d’une évaluation de leur innocuité pendant la grossesse. Le choix d’options sûres connues est donc restreint.
On peut dire que même les médicaments légaux dont l’innocuité a été évaluée ont fait l’objet d’études beaucoup moins rigoureuses que le cannabis au fil des ans. « Les preuves du développement neurocognitif lié à l’exposition au cannabis sont plus nombreuses que celles des médicaments que nous prescrivons », a déclaré Mishka Terplan, gynécologue-obstétricienne et médecin spécialiste des addictions, aujourd’hui chercheuse à l’Institut de recherche Friends.
Pour les patients qui font confiance aux produits les mieux documentés, le cannabis peut sembler un choix bien plus sûr que certains produits pharmaceutiques.
Malgré la faiblesse des connaissances scientifiques sur le cannabis prénatal, celui-ci est sanctionné de manière sévère et confuse
Bien que le lien scientifique entre la consommation prénatale de cannabis et l’issue de la grossesse soit loin d’être établi, de nombreuses lois des États américains punissent très sévèrement les personnes qui consomment cette drogue pendant leur grossesse.
Près de la moitié des États considèrent que toute consommation de substances pendant la grossesse équivaut à une maltraitance d’enfant – y compris le cannabis, que son usage récréatif ou médical soit légal dans l’État en question. Trois États considèrent également qu’il s’agit d’un motif d’admission involontaire en cure de désintoxication, et trois autres qu’il s’agit d’un motif de poursuites pénales – ce qui signifie que les personnes qui consomment de la drogue pendant leur grossesse peuvent se retrouver en prison. Depuis que ces politiques sont entrées dans le vocabulaire législatif au milieu des années 70, les sanctions qu’elles ont entraînées ont touché de manière disproportionnée les Noirs.
Il existe également une multitude de politiques très confuses concernant les tests de dépistage et la déclaration de la consommation de drogues pendant la grossesse. Un certain nombre de politiques nationales exigent des prestataires de soins de santé qu’ils testent et/ou signalent les cas de consommation de drogue ou d’exposition à la drogue chez les femmes enceintes ou les nouveau-nés lorsqu’ils le soupçonnent.
Les hôpitaux peuvent également établir leurs propres protocoles de dépistage et de signalement. Bien qu’ils doivent respecter la législation de l’État quant à l’utilisation des informations obtenues, ils peuvent signaler l’usage de drogues par les parents aux organismes de protection de l’enfance, même si l’État ne l’exige pas. Et si les parents ne peuvent être soumis à des tests de dépistage de drogues sans leur consentement, les nouveau-nés, eux, peuvent l’être. Si un bébé est testé positif à une drogue – et oui, le caca, l’urine et le sang d’un bébé peuvent être testés positifs au cannabis – la politique de l’État relative à cette substance s’applique au parent.
Même dans les États où il n’existe pas de lois ciblant spécifiquement l’usage prénatal de drogues, les procureurs engagent parfois des poursuites contre les personnes qui consomment des drogues pendant la grossesse.
Toutes ces politiques punitives créent un environnement incroyablement confus pour les patients et les prestataires de soins, a déclaré M. Mark. Cela conduit les prestataires à éviter tout simplement de poser des questions et de parler de l’usage du cannabis lors des rencontres en clinique.
Cette confusion se traduit par plusieurs réalités qui finissent par être néfastes à la fois pour les bébés et pour les parents. Tout d’abord, cela signifie que les prestataires de soins de santé sont souvent si confus quant à ce qu’ils peuvent, devraient et doivent faire s’ils apprennent qu’une patiente enceinte consomme du cannabis qu’ils évitent tout simplement le sujet. « Beaucoup de médecins n’abordent pas la question du cannabis avec leurs patients et essaient de ne pas en parler », explique Mark, « soit parce qu’ils ne sont pas informés, soit parce qu’ils ne sont pas sûrs de ce qu’ils sont autorisés à dire ».
Les effets de ces politiques sur les patientes enceintes sont particulièrement préoccupants. Au lieu d’inciter les femmes enceintes à cesser de consommer des drogues, les politiques punitives les incitent à éviter les soins prénatals, probablement parce que c’est là qu’elles seraient identifiées comme consommant des drogues.
« Lorsque les gens craignent de perdre leur bébé s’ils vont chez le médecin alors qu’ils sont enceintes et qu’ils consomment des drogues, ou si leur prestataire de soins découvre qu’ils consomment des drogues, ils évitent les soins », a déclaré Sarah Roberts, épidémiologiste à l’université de Californie à San Francisco, qui étudie les politiques relatives à la consommation de substances psychoactives pendant la grossesse. Cela limite les possibilités de leur apporter non seulement un soutien visant à réduire leur consommation de substances, mais aussi de les mettre en relation avec des services de nutrition, de logement et d’autres soins de santé.
Contrairement aux conséquences de la consommation de cannabis, les résultats de soins prénataux inadéquats sont clairement négatifs : Le risque d’insuffisance pondérale à la naissance et de décès infantile est plusieurs fois plus élevé dans les grossesses qui ne bénéficient pas de soins prénataux, et les préjudices infantiles et maternels dus à des causes évitables comme le diabète et la pré-éclampsie peuvent être réduits grâce à des soins qui commencent dès le début de la grossesse.
Dans les États qui appliquent des politiques punitives en matière de consommation prénatale de substances, les femmes enceintes sont plus nombreuses à faire des overdoses d’opioïdes, moins nombreuses à bénéficier d’un traitement pour les troubles liés à la consommation de substances et plus nombreuses à naître avec des complications liées aux opioïdes et d’autres complications, comme la prématurité et un faible poids à la naissance.
Pourquoi faisons-nous cela ?
Les États-Unis sont une exception parmi les nations lorsqu’il s’agit de punir la consommation de drogues pendant la grossesse, et les effets négatifs de cette approche punitive touchent de manière disproportionnée les minorités raciales et ethniques, en particulier les autochtones et les Noirs. En outre, bien que diverses lois punissent les femmes enceintes qui exposent leur fœtus à des drogues, il n’existe pas de lois similaires concernant le tabac – en dépit d’un niveau de preuve beaucoup plus élevé établissant un lien entre la consommation de tabac pendant la grossesse et les problèmes pulmonaires et les anomalies congénitales chez les nouveau-nés.
Tout ceci suggère que ces politiques représentent la longue ombre de l’histoire mouvementée de la nation en matière de drogues.
« La guerre de Nixon contre la drogue … nous a fait considérer la consommation de drogue comme un échec moral et un problème juridique plutôt que comme un problème médical », a déclaré Mark.
Les paniques morales ont motivé de nombreuses politiques relatives aux drogues et à la grossesse aux États-Unis – et suffisamment de temps s’est écoulé depuis pour que nous puissions tirer des leçons des événements qui ont suivi. Un exemple clé est la panique nationale des années 1990 à propos des bébés crack – une prétendue épidémie d’enfants nés avec des handicaps dus à une exposition in utero à un type de cocaïne. Bien qu’il se soit finalement avéré que l’exposition prénatale au crack n’avait que peu ou pas de conséquences sur le développement, le fait de séparer les enfants de leurs mères en raison de tests de dépistage positifs a causé un tort incommensurable aux enfants et aux parents, et a traumatisé de manière disproportionnée les familles noires.
Mais d’une manière générale, la panique morale autour du cannabis recule aux États-Unis. Il est plus acceptable dans de nombreux aspects de la vie et, de plus en plus souvent, légal. Pourquoi la grossesse est-elle à l’écart de la normalisation et de l’acceptation de cette drogue dans tant d’autres secteurs de la société américaine ?
« Cette politique n’est pas motivée par la science », a déclaré M. Terplan. « Elle n’est pas motivée par la santé de la population », a-t-il ajouté. Ce qui nous semble familier : De nombreuses politiques relatives à la santé génésique et aux décisions prises par les femmes pendant la grossesse n’ont rien à voir avec le bien-être. Il s’agit plutôt de contrôle.
